D’ora in avanti tutte le indicazioni relative alle pagine, quando non indicato diversamente, si riferiscono a Nardone G., Rampin M. (2005). La terapia breve strategica dei problemi sessuali, Ponte alle Grazie.
Giorgio Nardone è uno psicoterapeuta italiano che ha contribuito attivamente allo sviluppo dell’Approccio strategico assieme a Paul Watzlawick e agli altri terapeuti della cosiddetta Scuola di Palo Alto, in California. Qui di seguito spieghiamo in dettaglio l’Approccio strategico, perché probabilmente meno conosciuto degli approcci psicoterapeutici a cui si richiama invece Kaplan.
La ‘Terapia strategica’ ‘è concepita come una partita a scacchi mosse e contromosse messe in atto da terapeuta e paziente.’ (14). In maniera un po’ polemica Nardone e Rampin spiegano (34) che la Terapia strategica ‘non prevede che il paziente si avventuri in un percorso iniziatico per migliorare la conoscenza di sé, né che sperimenti una confessione catartica, né che sia addestrato a uno specifico allenamento allo scopo di abituarsi a convivere con i propri problemi.’
La figura di partenza è Milton Erikson (1901-1980), uno psichiatra americano che inizialmente utilizzava come metodo psicoterapeutico l’induzione della trance ipnotica attraverso il linguaggio. Nello stato ipnotico la persona avrebbe accesso alle proprie potenzialità e risorse in modo privilegiato a causa della disattivazione e delle componenti logico-critiche o razionali della sua mente. Successivamente Erikson riduce importanza della trance (passa a una ‘ipnosi senza trance’), adotta prescrizioni comportamentali (38) e inizia a occuparsi del singolo paziente in una prospettiva sistemica, coinvolgendo nella terapia altre figure familiari e conoscenti (38). Questi tre elementi (comunicazione ipnotica, approccio sistemico, prescrizioni comportamentali) sono stati poi ripresi dalla Scuola di Paolo Alto (Bateson, Watzlawick, etc.) in un’ottica costruttivista. Secondo questa impostazione la realtà è costruita da ciascuno di noi secondo le nostre percezioni e la nostra comunicazione con altri esseri umani (40). Salute e patologia sono etichette che cambiano nel momento dell’osservazione e a seconda di chi è l’osservatore. Più in generale ciò che richiede una ‘cura’ è quello che in quel determinato momento determina sofferenza nel paziente e/o in persone della sua rete relazionale (44). La sofferenza si configura come impossibilità ad accedere a comportamenti voluti o desiderati (incluso la incapacità di inibire determinati comportamenti, 44). La sofferenza si verifica quando la persona non dispone delle ‘risorse’ che fanno parte del repertorio comportamentale tipico della specie umana, vale a dire dalla riduzione numerica delle possibilità di scelta fra tutti i diversi comportamenti possibili (44-45).
Per quali motivi una persona non riesce ad avere accesso ai comportamenti che rendono possibile il benessere? Fondamentalmente per due motivi (46):
- 1. In un determinato ambito continua ad adottare una risposta comportamentale che in passato si è rivelata valida ma che adesso risulta disfunzionale
- 2. Adotta in un nuovo ambito, con risultati disfunzionali, un comportamento che in altri ambiti è stato funzionale.
L’Adozione di comportamenti che si rivelano disfunzionali (o la scelta dei comportamenti da adottare da un ‘catalogo’ ristretto) dipendono da come la persona legge il mondo e se stessa all’interno del mondo, e dai propri stili percettivi (ossessivo: controllo degli elementi della realtà; fobico: evitamento dell’esposizione agli stimoli stresso geni; dipendente: richiesta d’aiuto come modalità di affrontare i problemi, 68). La terapia breve non interviene direttamente sulla lettura del mondo, ma ampliando la gamma dei comportamenti: ‘Si farà sperimentare al paziente qualcosa di concreto, cosicché da questa esperienza il paziente tragga la percezione reale e concreta che è possibile fare ciò che credeva impossibile.’ (49). Far sperimentare un cambiamento concreto che permetta di metter fine alle sofferenze (50)
L’Approccio strategico non mira cioè a:
- Individuare presunte cause inconsce (psicoanalisi)
- Modificare gli schemi di comportamento appreso del paziente (terapia comportamentale)
- Modificare ‘razionalmente’ l’immagine che il paziente ha di sé e del mondo (terapia cognitiva)
L’Approccio strategico addirittura non approfondisce neanche la situazione del paziente (49). Viene così abbandonata l’impostazione classica, ‘medica’ in cui la terapia viene attuata dopo la diagnosi. (49). Qui invece ‘si conosce il problema dalla sua soluzione’ (49). Solo dopo che il problema è stato risolto è possibile capire retrospettivamente i meccanismi che lo avevano determinato (49). La causa inizialmente non viene cercata (58). L’attenzione viene piuttosto focalizzata sui meccanismi attraverso i quali il problema persiste (59).
Per Nardone e Rampin il problema persiste proprio a causa della mente conscia; le soluzioni tentate appaiono al paziente le migliori, le più sensate, anche se provocano comportamenti disfunzionali (60). La terapia inizia fin dalla prima seduta, per provocare un primo cambiamento immediato in un settore dell’esistenza della persona (59) inibendo le tentate soluzioni disfunzionali (60) attraverso prescrizioni che possono sembrare inconsuete (60) date con un linguaggio suggestivo (60). Si chiede cioè al paziente di fare o non fare qualcosa di apparentemente non pertinente con il problema presentato, e mentre il paziente lo mette in atto il problema dovrebbe risolversi da solo perché il paziente ha smesso di attuare il comportamento che provocava la disfunzione (71, si vedano come esempio i casi clinici descritti più in basso).
In prima seduta viene definito il numero di sedute entro cui devono verificarsi i cambiamenti stabiliti di comune accordo col paziente (61). Se tali cambiamenti non si verificano, la terapia viene interrotta.
La strategia del terapeuta consiste nel (50)
- Mettere fine alle ‘tentate soluzioni’ da parte del paziente e dei suoi familiari e curanti che invece di risolvere il problema ne provocano il mantenimento
- Promuovere un nuovo modo di vedere la propria situazione (attraverso il ‘paradosso comunicativo’ 51)
- Proporre stratagemmi comportamentali
- Utilizzare tecniche di comunicazione suggestiva.
Eziologia delle disfunzioni sessuali
Disfunzioni trattate (23-33): Nardone e Rampin trattano tutte le disfunzioni sessuali contenute nel DSM incluse le parafilie. Trattano inoltre altri disturbi descritti in altre voci del DSM in cui l’aspetto sessuale è molto importante, quali ad esempio il delirio erotomanico (vedi il caso clinico 17 descritto più in basso), Delirio di gelosia, Problema relazionale col partner.
Secondo Nardone e Rampin molti problemi sessuali si verificano quando ci sforziamo coscientemente e volontariamente di provocare o inibire reazioni che sono naturali (15).
L’atteggiamento prescrittivo della società nei confronti del comportamento sessuale (in passato solo repressivo, adesso anche libertino, con l’obbligo alla felicità sessuale e la proposta di modelli sessuali irraggiungibili) influenza negativamente la funzionalità sessuale (18-19).
L’attivazione dei programmi neurologici alla base del comportamento sessuale è culturalmente mediata (da sistemi di credenze, volontà, etc.). Per la loro corretta espressione è necessario un equilibrio fra autocontrollo e perdita di controllo. Se l’autocontrollo è eccessivo il comportamento diventa disfunzionale; se la perdita di controllo è eccessiva si ottiene lo stesso effetto (18).
La maggioranza delle patologie sessuali sono dovute al fatto che i programmi neurobiologici e neuroendocrini, anziché essere espressi naturalmente, subiscono l’interferenza delle tentate soluzioni messe in atto dall’individuo allo scopo di ottenere volontariamente ciò che volontario non è (75).
Secondo Nardone e Rampin la soluzione di problemi a sfondo sessuale è in genere piuttosto facile: poiché il comportamento sessuale è fortemente stimolato dalla nostra natura, è sufficiente inibire le tentate soluzioni che lo rendono innaturale per ottenere la soluzione del caso. In questa prospettiva la disfunzione non è il sintomo di qualcosa nascosto nell’inconscio, ma è originata dai comportamenti messi in atto razionalmente e volontariamente per tentare di risolvere un problema inizialmente piccolo (70).
In maggior dettaglio, nei disturbi sessuali abbiamo due modalità eziologiche principali:
1. La ricerca deliberata di sensazioni e/o reazioni che per natura sono spontanee. (‘Sii spontaneo’, cioè ci si sforza di procurarsi qualcosa (il piacere) che per definizione non deriva dalla volontà (72)
2. L’evitamento di tali sensazioni e/o reazioni (71). Il controllo volontario esige una rappresentazione mentale (cognitiva ed emotiva) di ciò che si vuole controllare. Questo significa che ogni volta che una persona intenda inibire un comportamento, deve per forza pensarlo. Pensare un’azione porta un’attivazione fisiologica. Così in molti pazienti gli sforzi che vengono fatti per evitare le sensazioni sessuali ottengono in realtà il risultato opposto (71-72).
Trattamento delle disfunzioni sessuali
Per quanto detto nel paragrafo precedente, il trattamento consisterà come già detto nell’impedire, con apposite manovre terapeutiche, la messa in atto delle tentate soluzioni che mantengono il problema (72).
Nel caso di ricerca deliberata di sensazioni e/o reazioni si prescriverà al paziente di evitare tutto ciò che secondo la sua ottica dovrebbe procurare la sensazione o la reazione desiderata. Questo fa sì che le tentate soluzioni si interrompono lasciando libero di emergere il sottostante programma comportamentale (neurobiologico) sessuale (73).
Nel caso di evitamento di sensazioni e/o reazioni sessuali si indurrà il paziente a cedere a piccole dosi alle tentazioni, il che gli mostrerà come queste diventino, per ciò stesso, meno pervasive ed emotivamente disturbanti, fino al punto di poter essere veramente controllate in modo efficace (72).
La durata del trattamento è di circa 10 sedute a distanza bisettimanale. Il tasso di guarigione dichiarato è dell’87% (51).
Alcuni Casi clinici
1 (76-79). Disturbo dell’erezione. in una occasione il paziente non è riuscito ad avere un’erezione soddisfacente per un rapporto sessuale con la sua partner. Da qui ha iniziato a vivere ogni rapporto con la paura del fallimento, ottenendo fallimenti. Ha iniziato allora a sperimentarsi in rapporti con altre donne, incluse prostitute, ottenendo fallimenti. Il terapeuta, attraverso una serie di domande ‘a imbuto’ fa arrivare il paziente alla conclusione che ‘mettersi alla prova’ significa porsi in una situazione artificiosa, che inibisce la reazione fisiologica desiderata. Il terapeuta inoltre gli dà la seguente prescrizione: nei prossimi rapporti se si sente ansioso deve dichiarare alla sua partner che lui ha un problema per cui è impotente e non può effettuare la penetrazione. Questo nella maggioranza dei casi porta a erezione e penetrazione. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, esposizione a situazione (in questo caso il rapporto sessuale) che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
2 (79-83). Disturbo dell’eccitazione sessuale. La paziente da poco sposata soffre di disturbo dell’eccitazione sessuale. Ne ha parlato con le amiche e la sua percezione del problema si è ingigantita. Durante ogni rapporto si mette in uno stato di concentrazione alla ricerca del minimo piacere. Il marito da parte sua mette in atto una serie di tecniche che dovrebbero facilitare il piacere della moglie, ma che suonano artificiose e abbassano la temperatura emotiva della coppia. La consegna del terapeuta alla paziente è: nei prossimi rapporti, senza dire niente al marito, si metta in una situazione di assoluta volontà di non provare piacere, deve essere una statua di ghiaccio. Nel primo rapporto la paziente raggiunge l’orgasmo. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione della paziente viene concentrata sull’evitamento del piacere), esposizione a situazione (in questo caso il rapporto sessuale) che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
3. (83-88). Anorgasmia. Signora di 40 anni anorgasmica. Consultazione in coppia. Prescrizione: interrompere qualsiasi attività sessuale. Poi rapporti ma con la donna che deve essere ‘statua di ghiaccio’., mentre il marito organizza serata romantica (cena al ristorante, fiori, etc.), ‘per far capire gravità dell’anorgasmia’ (in realtà perché, sostengono gli Autori, alle donne piace nella sessualità un coinvolgimento sentimentale). Nel primo rapporto la paziente raggiunge l’orgasmo. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione della paziente viene concentrata sull’evitamento del piacere), esposizione a situazione (in questo caso il rapporto sessuale) che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
4 (88-89). Eiaculazione precoce. Paziente con eiaculazione precoce, divenuta ante-portam dopo una serie di tentativi di soluzione. Il paziente stimola la moglie prima di tentare la penetrazione. Prescrizione: rapporto senza preliminari per concludere il rapporto prima possibile e mettere poi in atto un secondo rapporto. Soluzione del problema alla terza seduta. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione del paziente viene concentrata sul secondo rapporto), esposizione a situazione che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
5 (91-94). Vaginismo. Una coppia desidera avere dei figli e sospende l’uso del contraccettivo orale. A questo punto subentra vaginismo trattato con vari approcci senza successo. Prescrizione: ogni giorno per mezz’ora allenarsi a contrarre i muscoli delle gambe stringendo fra le gambe oggetti voluminosi, imparando a graduare la contrazione, per ‘acquisire capacità di controllare ciò che era involontario’. A questo punto la prescrizione cambia chiedendo di fare gli stessi esercizi stringendo il marito fra le gambe, ma proibendo rapporti sessuali. Risolto alla seconda seduta (in due settimane). Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione del paziente viene concentrata sul controllo muscolare), esposizione a situazione che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
6 (95-97). Disturbo dell’erezione. L’erezione del paziente scompare quando tenta la penetrazione. Prescrizione: quando il paziente è pronto per la penetrazione deve ‘congelarsi’ con la partner nella posizione del rapporto sessuale, senza penetrazione, per un minuto, dopodiché la coppia deve interrompere ogni attività sessuale. In ogni tentativo successivo il tempo di ‘congelamento’ deve essere prolungato di ulteriori 30 secondi. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione del paziente viene concentrata sul ‘congelamento’), esposizione a situazione che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
7 (97-99). Disturbo dell’erezione. Il paziente, depresso, non ha più erezione. Viene trattata la depressione (che affermano gli autori, in genere è collegata al disturbo erettile) e così risolto il problema.
8 (99-105). Disturbo dell’erezione. Il paziente non ha rapporti sessuali perché teme disturbi di erezione, la moglie non si sente desiderata non fa avance al marito. Il rapporto con la moglie è in grosse difficoltà per recriminazioni e mutismi. Prescrizioni: ‘rituale serale per coppie’: a turno uno dei partner in piedi parla all’altro seduto per un periodo di tempo prestabilito, l’altro partner può solo ascoltare senza interloquire, poi le parti si invertono. ‘Congiura del silenzio’: durante tutta la giornata i partner non deve parlare del proprio problema. Prescritto poi week end in località turistica con proibizione rapporti sessuali. Poi viene trattato il problema dell’erezione con l’esercizio delle ‘belle statuine’ già utilizzato al caso 6. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale (le continue discussioni), prescrizione di un comportamento più gravoso del comportamento disfunzionale (rituale serale e congiura del silenzio), esposizione a situazione che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate (week end romantico), poi come caso 6.
9 (105-111). Disturbo dell’orientamento sessuale. Il paziente (17 anni) consulta perché ha timore di essere omosessuale. Per mettersi alla prova ha tentato di avere rapporti sessuali con coetanee e prostitute senza riuscirci. Ha avviato allora un processo di evitamento di tutte le situazioni sociali (amici, squadra sportiva) temendo di ‘essere scoperto’. Viene inoltre bocciato all’Istituto Tecnico e si iscrive a una scuola prevalentemente femminile. Inizia a frequentare un adulto omosessuale ma interrompe il rapporto quando questi gli fa un’avance. Sprofonda in depressione. La prescrizione iniziale è confessare a una ragazza il suo essere omosessuale, ma deve farlo in una situazione in cui la ragazza si aspetta una sua proposta sessuale, deve cioè uscire con una ragazza. Il paziente svolge il compito assegnato con una compagna di scuola e si accorge che ha un forte interesse sessuale per lei. Gli viene richiesto di uscire di nuovo con la ragazza evitando qualunque reazione fisica perché, afferma il terapeuta, avrebbe un effetto negativo su di lui. Anche in questo caso il paziente prova una forte attrazione sessuale per la ragazza. Alla terza uscita con la ragazza (sempre con la proibizione di qualunque reazione fisica) il paziente ha un rapporto sessuale. Successivamente il ragazzo viene invitato per mezz’ora al giorno a pensare che vuole avere rapporti con i maschi e non con le ragazze, e poi a ricominciare a frequentare ambienti maschili, ad acquistare riviste pornografiche guardandole per mezz’ora al giorno. A questo punto il ragazzo decide di riscriversi all’Istituto Tecnico. Strategia: esposizione a situazione (uscire con la ragazza) che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate, esposizione a piccole dosi a pensieri disfunzionali (pensare per mezz’ora al giorno di essere omosessuale).
12 (117-120). Disturbo da avversione sessuale. Due partner sposati da pochi mesi non hanno mai avuto rapporti sessuali perché entrambi molto religiosi. Al marito viene diagnosticata una malattia endocrina che in pochi anni gli impedirà di avere figli e desidera così avere al più presto rapporti sessuali, mentre la moglie manifesta un’ansia acuta all’idea del rapporto sessuale. Il terapeuta riceve i coniugi separatamente. Alla moglie spiega che in realtà il problema è del marito che ha montato il caso per giustificare la sua impotenza, e che la terapia sarà continuata col marito, a cui però sarà detto che la terapia viene fatta con la donna. Al marito viene prescritta astinenza sessuale e di mostrarsi freddo verso la consorte. Tale atteggiamento viene giustificato con la donna col fatto che ‘non avendo più scuse perché la moglie non gli si nega’ è depresso perché non è in grado di effettuare la penetrazione. A questo punto la moglie prova simpatia per il marito e desidera avere rapporti sessuali, ma la consegna che viene data a entrambi i partner è di non superare il millimetro di penetrazione, aumentando, se lo desiderano, di un millimetro a settimana. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale, depistaggio dell’attenzione (l’attenzione del paziente viene concentrata sul millimetro), esposizione a situazione che stimola il comportamento o le sensazioni desiderate.
14 (122-128). Una coppia ha continui litigi e scarsi rapporti sessuali. Prescrizione: continuare a litigare quanto desiderano, ma possono litigare solo in mansarda (una stanza spoglia e fredda). Alla seconda seduta i due hanno smesso di litigare e la sessualità è ripresa. Strategia: prescrizione di un comportamento più gravoso del comportamento disfunzionale (litigare in mansarda).
15 (128-131). Sadismo sessuale. In una coppia, il marito ha iniziato a picchiare la moglie per eccitarsi sessualmente. La moglie risponde alla violenza del marito con atteggiamenti di sottomissione. Attraverso una serie di ‘domande a imbuto’ il terapeuta rende evidente alla moglie che il suo atteggiamento di sottomissione incoraggia il marito. Prescrizione: la donna deve chiedere al marito di maltrattarla quando questi non se lo aspetta. In seconda seduta le violenze del marito sono terminate e il marito chiede di entrare in terapia. Strategia:interruzione della tentata soluzione disfunzionale (la sottomissione della moglie).
16 (131-133). Parafilia. Si prescrive al paziente di proseguire con i propri comportamenti, chiedendogli poi di aumentarli (‘Ogni volta che lei farà X deve farlo altre quattro volte’). Strategia: prescrizione di un comportamento più gravoso del comportamento disfunzionale.
17 (133-139). Disturbo delirante cronico. Una giovane donna sola trasferitasi per lavoro in una grande città del Nord è depressa e dimagrita di 10 chili. Due anni prima mentre guardava un film ha avuto l’impressione, poi divenuta certezza, che il protagonista, dallo schermo, si rivolgesse a lei. Avvia così una relazione a distanza con l’attore scrivendogli (senza ottenere risposte) e raccogliendo materiali su di lui. In parallelo si chiude in casa e inizia a passare le sue giornate a letto. In prima seduta il terapeuta asseconda la paziente, chiedendole di immaginare ogni giorno come peggiorare la sua situazione di infelicità. In seconda seduta la donna dice che per peggiorare ancora potrebbe pensare ancora di più all’attore riducendo ancora di più le sue attività. Il terapeuta le prescrive allora di pensare ogni giorno, per alcuni minuti, come cambierebbe la sua vita se lei potesse tornare a prima dell’incontro con l’attore. In terza seduta la paziente si presenta dicendo di desiderare un qualche cambiamento nella sua vita. Il terapeuta le chiede allora di mettere in atto, ogni giorno, una delle cose che avrebbe fatto se non avesse incontrato l’attore. La paziente riprende a vedere alcune persone, butta via i materiali sull’attore. In quarta seduta il terapeuta le chiede allora di mettere in atto, ogni giorno, due delle cose che avrebbe fatto se non avesse incontrato l’attore. In quinta seduta la donna afferma che forse si è inventata tutto. Il terapeuta le dice con tono saccente che invece è stata un’esperienza reale e le chiede di meditare ogni giorno sul fatto che l’attore aveva effettivamente voluto farla innamorare di lui, ma che questo le aveva impedito di avere una vita soddisfacente. In sesta seduta la paziente è ancora più sicura riguardo alla natura fittizia delle attenzioni dell’attore per lei, che anche il terapeuta alla fine riconosce. Seguono poi altre sedute dove il terapeuta aiuta la donna a sviluppare una socialità migliore. Strategia iniziale: prescrizione di un comportamento più gravoso del comportamento disfunzionale.
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